保险合同暗藏玄机！买了重疾险，病了拿不到钱？

99%的血管被堵塞，辗转两家医院，几次被下达病危通知书……苏州43岁的王岩（化名）植入了4个心脏支架才终于捡回一条命。

然而，王岩在中国平安人寿保险购买的重大疾病保险，却以未采用合同规定的手术方式、不是重疾险理赔范围为由拒绝赔付。

每年向保险公司缴纳1.8万余元的保险金，怎么到了疾病发生后却不能理赔了呢？

确诊理赔难

几次收到病危通知，重疾险仍拒绝赔付

“一审败诉、二审依然败诉，但我依然会继续申诉！如果几次从死亡线上拉回来都不算重大疾病，那我们为什么还要购买重大疾病险？”刘鑫在接受健康时报记者专访时说。

事情起源于2015年6月，刘鑫在朋友的介绍下，为自己和丈夫王岩购买了两份“平安福终身寿险”（主险）和“平安附加平安福提前给付重大疾病险”（附加险）。每人每年向保险公司缴纳1.8万保险金，成了他们固定的习惯。

在平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款第一页写着：当保险人经医院确诊初次发生重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。

购买保险两年后的一天，王岩像往常一样坐地铁上班途中，出现反复胸闷、喘不上气的情况，于是就到苏州当地一家医院治疗，经检查确诊为冠心病。

随后转往苏州大学附属第一医院，因为王岩的心脏血管堵塞已经超过了99%，需要立即进行支架手术。

“当时医生给出了两种治疗方案来让我们选择，一种是冠状动脉支架手术，另一种是冠状动脉搭桥手术。”刘鑫说，“医生在介绍这两种手术方式时提到，冠状动脉搭桥手术需要开胸，丈夫将承受巨大的痛苦，而支架手术的创伤更小。”

“为了尽量减轻丈夫的痛苦，我毫不犹豫地选择了第一种，做支架”。刘鑫说。

可是在植入两个支架后，还是没有让王岩的病情得到好转，刘鑫再一次收到丈夫的病危通知书。没办法，植入的两个支架已无法打通王岩堵塞的血管，王岩又被推进手术室，再次新植入两个支架，这才渡过危机。

可刘鑫万万没有想到，也正是这一自己认为对丈夫最为合理的选择，让他们的重疾险理赔走得异常艰难。

王岩出院后进行理赔的时候，“一开始保险公司还比较配合，安排了业务员和理赔员收集资料，和我说很快就能到账”。刘鑫说，“过了一周之后，再次向保险公司业务员以及理赔专员询问时，他们说还在走流程，让我继续等待。可等到半个月之后，我再和保险公司联系时，却被告知总部没有通过，理赔失败了！”2017年5月，刘鑫收到了中国平安人寿拒绝理赔的书面通知，拒绝赔付的理由为：此次所患疾病，不符合约定的重大疾病标准。

刘鑫决定与保险公司对簿公堂，向苏州市吴中区人民法院提起诉讼。此时，治疗冠心病已经花掉了刘鑫他们家10万元，仅王岩两年的保险费，也花掉了家里的3.6万元。

条款藏玄机

即便律师，重疾险合同条款也看得“糊涂”

苏州市吴中区人民法院一审判决认为，“附加重疾险”的约定中，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而根据手术医生的陈述，王岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故王岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

面对一大堆专业术语，刘鑫知道，自己败诉了。

中国平安人寿的拒赔通知，让刘鑫寒心。苏州市吴中区人民法院的败诉判决，也让刘鑫感到难以理解：“丈夫命悬一线无法呼吸的痛苦，医院的转诊记录显示病情严重，几次病危通知书告诉我差点失去丈夫，怎么选择了不同的手术方式，就变成了不是严重的疾病呢？”

在此之前，几乎相同的情况，宁夏的王贤昌却胜诉了。王贤昌曾在2016年基于冠心病重疾险理赔向法院提起了诉讼。宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院作出的一份判决，认为从合同条款通俗理解来看，保险公司在保险条款中直接约定开胸实施的冠状动脉搭桥术才符合重大疾病保险的理赔范围，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。

宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院认为，医学面对的领域永远是未知大于已知，病患具有极大的复杂性，健康保险也是社会保障制度的一部分。

相似的案例，王岩和刘鑫却败诉了。在一审庭审过程中，刘鑫才得到保险公司的解释，只有“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，才能够按照重大疾病险理赔。也就是说，虽说是冠心病，可如果做的是支架手术，或者别的治疗方式，就不属于重疾险范围内。

“面对100多页厚厚的保险合同，将冠状动脉支架植入术、主动脉手术等医学专业术语作为限定条件附在合同条款中，别说是普通的消费者，就连我们与法律长期打交道的律师都很难理解”。一位不愿具名的律师向健康时报记者透露。

“一个人得了什么病，是一个病理状态，而不是一种治疗方式。说好的100种疾病，怎么就成了具体的治疗方式了呢？”刘鑫的辩护律师祝友良也坚持认为，合同条款的文意本身就是不对的，不能够把手术方式作为一种疾病，涵盖在保险条款里面。保险是否理赔应以事故是否发生作为条件，而不是以当事人选择的手术方式来界定，否则严重限制了病患选择合理的或是先进的医疗方式。

双方各执一词之间，因没有选择合同条款中约定的开胸手术，苏州市吴中区人民法院一审判决认为，王岩所患疾病不在附加重疾险的约定范围内。

王岩对此判决不满，因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审（亦为终审）判定维持原判。